|
Die Wirtschaftlichkeitsprüfungen der vertragsärztlichen Praxen erstrecken sich auch auf die Verordnungsweise von Arznei- und Heilmitteln. Prüfungsinstrumente sind die statistische Vergleichsprüfung und die Richtgrößenprüfung. Aufgrund der praktischen Relevanz soll hier nur auf die zweite Prüfvariante eingegangen werden.
Grundlagen der Richtgrößenprüfung
Das Verordnungsverhalten von Ärztinnen und Ärzten einer Fachgruppe wird anhand einer Richtgrößenvereinbarung beurteilt. Dabei handelt es sich um eine Vereinbarung zwischen Kassen- und Ärztevertretern im Sinne eines öffentlich-rechtlichen Vertrages, der für jeden KV-Bezirk gesondert abgeschlossen wird.
Damit die betreffende Facharztgruppe ihre Verordnungsweise auf die Richtgrößen ausrichten kann, muss die Vereinbarung spätestens bis zum 31. Dezember für das Folgejahr vollständig veröffentlicht sein.
Eine Richtgröße beschreibt einen Betrag, der für einen Patienten pro Quartal für Arznei- und Heilmittel ausgegeben, also vom Arzt verordnet werden darf. Dabei sind die Richtgrößen für einzelne Patientengruppen unterschiedlich: GKV-versicherte Mitglieder, ihre mitversicherten Familienmitglieder und Rentner.
Die rechtlichen Grundlagen finden sich in den §§ 106, 84 SGB V.
Stufen der Richtgrößenüberschreitung
Die Richtgrößenprüfungen werden von den Prüfstellen vorgenommen. Prüfungszeitraum ist regelmäßig ein Kalenderjahr.
Wird eine Überschreitung der Richtgrößen zwischen 15 % bis maximal 25 % festgestellt, hat eine Beratung zu erfolgen; sie hat den Rang einer „Verwarnung“, zieht aber ohne weiteres noch keine wirtschaftlichen Konsequenzen nach sich. Erst die Überschreitung ab 25 % führt grundsätzlich zum Regress, wonach die betroffene Praxis den Krankenkassen den Betrag der festgestellten unwirtschaftlichen Verordnungen zurück zu zahlen hat.
Mit dem Regressbescheid der Prüfstelle soll gleichzeitig eine einvernehmliche Regelung erzielt werden; Inhalt: 20 % „Nachlass“ auf den festgesetzten Regressbetrag und an der besonderen Praxisstruktur orientierte Richtgrößen für die Folgejahre.
Praxen, die den angebotenen Vergleich nicht abschließen, bleiben zwei Möglichkeiten. Entweder zahlen sie den festgesetzten Regressbetrag in voller Höhe oder sie ergreifen die gesetzlich eingeräumten Rechtsschutzmöglichkeiten.
Rechtsschutz der Ärzte
Gegen einen Regressbescheid der Prüfstelle ist der Rechtsbehelf des Widerspruchs gegeben. Dieser ist schriftlich innerhalb eines Monats nach Zugang des Bescheides bei der Prüfstelle selbst einzulegen. Eine Abhilfe von dort ist gesetzlich nicht vorgesehen; vielmehr prüft und entscheidet dann der Beschwerdeausschuss. Während dieser Zeit muss der Regress noch nicht bezahlt werden, denn der Widerspruch hat aufschiebende Wirkung.
Die das Verwaltungsverfahren abschließende Entscheidung des Beschwerdeausschusses hebt in jedem Fall den Spruch der Prüfstelle auf. Dabei kommt es nicht auf einen bestimmten Inhalt an: Der Beschwerdeausschuss kann den Widerspruch in vollem Umfang zurückweisen und den Regress bestätigen, er kann den ausgesprochenen Regress zum Teil zurücknehmen und nur den darüber hinausgehenden Widerspruch zurückweisen oder er hilft dem Widerspruch in vollem Umfang ab und hebt den festgesetzten Regress vollständig auf.
Soweit die Praxis mit der Entscheidung des Beschwerdeausschusses noch beschwert ist, kann sie Klage zum Sozialgericht erheben. Auch die Klagefrist beträgt einen Monat und beginnt mit der Zustellung zu laufen.
Zu beachten ist, dass die Klage, anders als der Widerspruch, keine aufschiebende Wirkung hat. Der festgesetzte Regress wird i. d. R. von der KV mit den Honorarzahlungen verrechnet. Es empfiehlt sich, Verhandlungen über die Zahlungs- bzw. Verrechnungsmodalitäten aufzunehmen. Bei hohen Regressen, die für eine Praxis Existenz bedrohend werden können, kann parallel zum Klageverfahren ein Verfahren im vorläufigen Rechtsschutz mit dem Ziel eingeleitet werden, die aufschiebende Wirkung der Klage anzuordnen.
Begründungsansätze
Widerspruch und Klage sollten ausführlich begründet werden. Zwar haben sowohl die Prüfgremien, als auch die Sozialgerichte den entscheidungserheblichen Sachverhalt von Amts wegen zu ermitteln. Ausschlag gebende und fast alleinige Erkenntnisquelle ist jedoch die betroffene Praxis selbst. Nur deren Ärzte haben Zugriff auf alle Informationen, die für die Beurteilung der Wirtschaftlichkeit von Bedeutung sind.
Das Gesetz selbst gibt vor, dass bei Vorliegen von Praxisbesonderheiten der Anschein der Unwirtschaftlichkeit widerlegbar ist. Solche Besonderheiten können sich insbesondere aus der Patientenstruktur ergeben. Aber auch die sogenannte „Anfängerpraxis“ kann Argumente gegen den Regress bereithalten. Darüber hinaus können die betroffenen Ärzte der Vermutung der Unwirtschaftlichkeit auch mit dem Nachweis kompensatorischer Einsparungen begegnen.
Sobald mit diesen möglichen Gegenargumenten die „magische Grenze“ von 25 % Richtgrößenüberschreitung unterschritten werden kann, ist der Regress nicht mehr rechtmäßig und muss zurückgenommen werden.
© RA Jörg Holzmeier: Kontakt
|
